Žiadne opakované zobrazovanie pre väčšinu nádorov nadobličiek, pokyny na zmenu výzvy


Nádory nadobličiek nájdené náhodne na zobrazovacích testoch, ktoré sú buď nefunkčné alebo majú mierny prebytok kortizolu, sú vysoko nepravdepodobné, že by významne rástli alebo sa vyvinuli na rakovinu alebo Cushingov syndróm.

Výsledky tejto novej metaanalýzy preto naznačujú, že usmernenia pre manažment týchto nádorov musia byť aktualizované, aby odrážali klinickú realitu – to znamená, že pacienti nepotrebujú opakované zobrazovanie alebo testovanie počas rokov sledovania, hovoria autori.

Adrenálne masy sa čoraz častejšie zisťujú náhodne, keď pacienti podstúpia ultrazvukové vyšetrenie, vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI) alebo vyšetrenie CT a nachádzajú sa v približne 5% celkovej populácie. Väčšina z nich sú nefunkčné nádory nadobličiek (NFAT) a benígne.

Avšak približne 15% je spojených s nadbytočnou sekréciou hormónov, ktorá, ak nie je správne kontrolovaná, môže viesť k subklinickému Cushingovmu syndrómu alebo, ako sa to nazýva, miernejší autonómny prebytok kortizolu.

Mierny autonómny prebytok kortizolu a dokonca aj NFAT môžu byť spojené so zvýšeným kardiometabolickým rizikom a ako sú sledované a riadené, je predmetom diskusie.

Konfliktné usmernenie

US National Institutes of Health a American Association of Clinical Endokrinologists (AACE) odporúčajú opakované zobrazovanie a hormonálne hodnotenie po dobu 5 rokov pre benígne nádory bez hormonálnej hypersekrécie.

Na druhej strane novšie smernice Európskej spoločnosti pre endokrinológiu odrádzajú od opakovaného zobrazovania a hodnotenia, okrem vývoja zjavného Cushingovho syndrómu u pacientov s miernym prebytkom kortizolu.

"Tieto výrazné rozdiely v odporúčaniach odrážajú neadekvátnosť dôkazov, ktoré informujú o smerniciach," uviedol senior autor novej metaanalýzy, MUDr. Irina Bancosová, MD, divízia endokrinológie, diabetes, metabolizmus a výživa, klinika Mayo, Rochester, Minnesota. tlačová správa vydaná University of Birmingham, UK, ktorej vedci spolupracovali na tejto práci.

"Preto sme sa rozhodli poskytnúť nové dôkazy na určenie, koľko NFAT a miernych autonómnych kortizolových nadbytkov nádorov sa zväčšuje a ako často môžu spôsobiť nadmerný prebytok kortizolu alebo sa vyvinúť do rakovinových nádorov," dodal Bancos.

Štúdia bola publikovaná online 25. júna Annals of Internal Medicine Vedúci autor Yasir S. Elhassan, MBBS, University of Birmingham Institute of Metabolism and Systems Research, UK.

V sprievodnom úvodníku, MD, Massimo Terzolo, MD a Giuseppe Reimondo, MD, PhD, Nemocnica San Luigi Gonzaga, Univerzita v Turíne, Taliansko, chvália Elhassana a jeho kolegov za "opatrný" spôsob, akým bola štúdia realizovaná.

A zdôrazňujú, že "najpozoruhodnejším zistením tejto štúdie je, že pacienti s nefunkčnými nádormi a pacienti s nádormi spôsobujúcimi autonómnu sekréciu kortizolu mali na začiatku – a vyvíjali sa počas následných – stavov komorbidov a kardiovaskulárnych príhod."

Riziká opakovaného zobrazovania prevažujú nad akýmikoľvek výhodami

Elhassan a kolegovia identifikovali 32 štúdií, do ktorých bolo zaradených 4 000 pacientov s rakovinou nadobličiek, ktoré boli klasifikované ako NFAT, mierny prebytok autonómneho kortizolu alebo jeden alebo druhý.

Výskum ukázal, že iba 2,5% nadledviniek sa v priebehu takmer 4 rokov sledovalo do klinicky významného stupňa. Okrem toho sa u žiadneho z pacientov nevyvinul adrenálny karcinóm a u malej časti sa vyvinul zjavný Cushingov syndróm.

Bolo však pozoruhodné, že kardiometabolické stavy, ako je hypertenzia, dyslipidémia a diabetes typu 2, boli vysoko prevládajúce na začiatku liečby, najmä u pacientov s miernym autonómnym prebytkom kortizolu, pričom nové prípady boli diagnostikované počas sledovania.

Spoluautor Wiebke Arlt, MD, DSc, riaditeľ Inštitútu pre výskum metabolizmu a systémov, Univerzita v Birminghame, povedal: „Naše zistenia naznačujú, že keď pacienti boli diagnostikovaní s rakovinotvornými nádormi NFAT a miernymi autonómnymi prebytkami nádorov kortizolu, nemali by podstúpiť opakované zobrazovanie. “

Je to preto, že riziko NFAT a miernych autonómnych nadbytočných nádorov kortizolu, ktoré sa vyvíjajú na rakovinu, je miznúco nízke a opakované zobrazovanie by pacientov zbytočne vystavilo radiácii, “tvrdí Arlt.

"Opakované testovanie hormónov tiež nie je potrebné, pretože mierny alebo neprítomný hormónový prebytok sa v skutočnosti nikdy nevyvíja do nadmerného nadbytku hormónov."

AACE Aktualizované usmernenie Skoršie tento rok

Oba tieto závery sú v protiklade so súčasnými usmerneniami USA a naznačujú, že by sa mali aktualizovať, aby odrážali klinickú realitu náhodných prípadov nadobličiek.

V zmene, ktorá by mala vplyv aj na európske smernice, Arlt povedal, že v súčasnosti odporúčajú „každoročné hodnotenie prebytku kortizolu u pacientov s miernym nadmerným prebytkom kortizolu; navrhli by sme, aby toto odporúčanie bolo potrebné preskúmať a prípadne revidovať na základe našich zistení“.

Blížil sa k komentáru, povedal AACE Medscape Medical News Súhlasia s tým, že nové zistenia naznačujú, že „keď počiatočný zobrazovací fenotyp je v súlade s benígnym adrenokortikálnym adenómom, neexistuje žiadna indikácia pre následné prehodnotenie dlhodobého zobrazovania.“

Súhlasia tiež s tým, že "keď je počiatočný biochemický fenotyp zhodný s nefunkčným stavom alebo miernou autonómnou sekréciou kortizolu, neexistuje žiadna silná indikácia na opakované následné biochemické testovanie."

Poukazujú na to, že hoci usmernenia AACE z roku 2009 skutočne odporúčajú každoročné hodnotenie a opakované zobrazovanie, novší klinický prehľad o chorobách, ktorý bol uverejnený vo februári 2019, odráža modernejšie klinické chápanie incidentálnych javov nadobličiek.

Konkrétne zdôrazňujú, že "neexistuje žiadny silný dôkaz na podporu opakovaného dlhodobého zobrazovania alebo hormonálneho testovania u pacientov s benígnymi a nefunkčnými adrenálnymi adenómami."

Odporúčajú tiež, aby pacienti s miernou autonómnou sekréciou kortizolu sledovali komorbiditu vyvolanú kortizolom.

V dôsledku toho súčasné výsledky štúdie „ďalej posilňujú“ tieto najnovšie odporúčania, AACE poznamenáva.

Arlt povedal: „Obaja pacienti s NFAT a pacienti s miernym prebytkom kortizolu by mali mať klinické vyšetrenia vo väčších, ale pravidelných intervaloch, venujúc pozornosť metabolickému zdraviu pacientov kvôli ich zvýšenému riziku hypertenzie, cukrovke 2. typu a kardiovaskulárnym ochoreniam. . "

Žiadne adrenálne tumory transformované na adrenokortikálny karcinóm

Výskumní pracovníci, ktorí sa venovali špecifikám novej štúdie, vykonali komplexné vyhľadávanie v štúdiách MEDLINE, Embase, Cochrane Database of Systemic Reviews a Scopus pre štúdie publikované v rokoch 1990-2019, ktoré zahŕňali najmenej 20 dospelých pacientov s NFAT, mierny prebytok autonómneho kortizolu. , alebo buď po dobu najmenej 12 mesiacov.

Ich cieľom bolo lepšie pochopiť prirodzenú históriu NFAT a miernych autonómnych nadmerných adenómov kortizolu, a tak pomôcť pri vedení liečby.

Na vyhodnotenie výsledkov, ako je zmena veľkosti nádoru nadobličiek, malígna transformácia, zmena sekrécie hormónov, rozvoj hypertenzie, obezita alebo zvýšenie telesnej hmotnosti a kardiometabolické výsledky, sa tím zameral na štúdie s následnými údajmi pre najmenej 100 pacientov.

Z celkového počtu 139 identifikovaných štúdií bolo do analýzy zahrnutých 32, z toho 17 retrospektívnych a 15 perspektívnych.

Celkovo štúdie zahŕňali 2873 pacientov s NFAT, 784 s miernym prebytkom kortizolu a 464 s ktorýmkoľvek z týchto stavov. Priemerný vek pacientov bol 60,2 roka, 61,5% žien a priemerné trvanie sledovania bolo 50,2 mesiaca.

Štúdie boli strednej až vysokej kvality, aj keď boli významné rozdiely v tom, ako sa výsledky hodnotili na začiatku liečby.

Tím zistil, že v týchto štúdiách sa u 6,4% pacientov s NFAT alebo miernym prebytkom pacientov s kortizolom vyskytol akýkoľvek rast nádoru.

Len 2,5% však zaznamenalo klinicky významný nárast veľkosti, definovaný ako najmenej 10 mm.

Je zaujímavé, že väčšie nádory s veľkosťou najmenej 25 mm, boli menej pravdepodobné, že rástli ako menšie adenómy, "čo naznačuje, že pacienti s väčšími nádormi boli zaradení neskôr v priebehu ich prirodzenej histórie," konštatovali vedci.

Žiadny z nádorov nadobličiek sa nezmenil na adrenokortikálny karcinóm počas priemerného sledovania 49,3 mesiaca u 2854 hodnotiteľných pacientov.

A medzi 2754 pacientmi hodnotiteľnými na zmeny v produkcii hormónov sa len šesť vyvinulo zjavný Cushingov syndróm, tri vyvinuté feochromocytómy a žiadny nemal primárny aldosteronizmus.

Iba 4,3% z 2083 pacientov s NFAT vyvinulo mierny prebytok autonómneho kortizolu počas stredného sledovania 50,3 mesiaca.

Mierny prebytok autonómneho kortizolu sa medzitým odstránil len u 18 z 840 pacientov, ktorí sledovali 49,8 mesiacov.

Žiadne zobrazovacie ani hormonálne testy, ale skontrolujte, či je choroba CV

Zistilo sa však, že kardiometabolické stavy boli vysoko prevládajúce na začiatku liečby a častejšie sa vyskytovali pri miernom autonómnom prebytku kortizolu ako u pacientov s NFAT.

Hypertenzia bola hlásená u 64,0% pacientov s miernym nadbytkom autonómneho kortizolu a 58,2% pacientov s NFAT, zatiaľ čo 41,0% a 38,8% bolo obéznych, 34,1% a 33,8% malo dyslipidémiu a 28,1% a 14,4% malo typ 2 diabetes.

Zistilo sa, že predchádzajúce prípady hypertenzie a dyslipidémie sa zhoršujú.

Zvýšenie telesnej hmotnosti bolo viac ako dvojnásobné ako u pacientov s miernym nadmerným prebytkom kortizolu v porovnaní s pacientmi s NFAT (21,0% oproti 8,7%) a bolo oveľa pravdepodobnejšie, že u nich dôjde k zhoršeniu už existujúceho diabetu 2. typu (9,2% oproti 0,0%). ,

Počas priemerného sledovania 56,3 mesiaca bola miera úmrtia z akejkoľvek príčiny 11,2% a bola podobná u pacientov s NFAT alebo miernym prebytkom kortizolu.

Hlavnou príčinou úmrtia bola kardiovaskulárna mortalita, ktorá predstavovala 43,2% úmrtí a bola opäť podobná u pacientov s NFAT alebo miernym prebytkom kortizolu.

Zistenia podporujú európske smernice, ale viac práce je potrebné

Terzolo a Reimondo vo svojom redakčnom článku hovoria, že tieto nové zistenia „výrazne potvrdzujú“ to, čo sa predtým myslelo, a vo všeobecnosti podporujú európske usmernenia.

Pokiaľ ide o zistenie, že kardiometabolické stavy a kardiovaskulárne príhody sú medzi identifikovanými pacientmi časté, poukazujú na to, že „do akej miery to predstavuje odchýlku zistenia v súčasnosti nie je známe, pretože u pacientov s ochoreniami je väčšia pravdepodobnosť, že budú mať zobrazovacie testy, ktoré môžu odhaliť príležitostné nadledvinky. "

"Ďalšie štúdie sú potrebné na spájanie výsledkov endokrinnej práce s klinickým fenotypovaním a na definovanie výsledkov zameraných na pacienta," hovoria.

"Potrebujeme viac dôkazov, aby sme pochopili, aká úroveň autonómie kortizolu je viazaná na klinické následky. Odpoveď na túto otázku je kľúčom k rozvoju adekvátnych stratégií rozhodovania týkajúcich sa voľby medzi chirurgickým zákrokom a konzervatívnym manažmentom u pacientov s adrenálnymi incidentalomami."

Finančná podpora štúdie pre jednotlivých autorov pochádzala z programu Európskej komisie Horizont 2020, Národného inštitútu pre výskum zdravia (NIHR) Birmingham Biomedical Research Center, štipendií z Centra pre výskum artritídy vo Veľkej Británii a výskumu cukrovky vo Veľkej Británii a Diabetes UK. Cena Roberta a Elizabeth Stricklanda za kariérny rozvoj, Cena za kariérny rozvoj Jamesa A. Ruppeho v endokrinológii a Katalyzátor pre postup v akademických kruhoch Mayo Clinic. Bancos oznámila účasť poradnej rady v spoločnosti HRA Pharma. Arlt oznámil patent, ktorý vlastnila univerzita Birmingham Enterprises na diagnostický test. Terzolo oznámilo, že dostáva granty od spoločností HRA Pharma a Novartis a osobné poplatky od spoločnosti HRA Pharma.

Ann Intern Med. Publikované on-line 25. júna 2019. Abstrakt, Editorial

Pre viac informácií o diabete a endokrinológii nás sledujte cvrlikání a ďalej Facebook.