Tridsaťdňové pravidlá readmisie súvisiace so zvýšenou úmrtnosťou


Zavedenie 30-dňových readmisných pravidiel sa spája so zvýšenou 30-dňovou mortalitou po vypustení u pacientov hospitalizovaných na srdcové zlyhanie (HF) a zápal pľúc, ale nie na akútny infarkt myokardu (AMI).

Tento signál neúmyselného poškodenia viedol politických odborníkov k tomu, aby lepšie vyhodnotili novú zdravotnú politiku pred rozsiahlou implementáciou.

"Počet úmrtí po prepustení sa zvýšil o 0,25% u pacientov hospitalizovaných so srdcovým zlyhaním ao 0,40% u pacientov s pneumóniou od zavedenia 30-dňových readmisných pravidiel v porovnaní s trendmi úmrtnosti pred zavedením programu," povedal kardiológ a výskumník v oblasti zdravotnej politiky Rishi K. Wadhera, MD, MPP, MPhil, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

"Jedná sa o malé zvýšenie úmrtnosti v percentách, ale keď si myslíte, že počas nášho štúdia bolo približne 8 miliónov hospitalizácií, tieto malé prírastky sa môžu premeniť na veľké množstvo," vysvetlil.

Zistenia publikované online v roku 2006 JAMA, pochádzajú z retrospektívnej kohortnej štúdie, ktorá porovnávala mieru úmrtnosti medzi 8,3 miliónmi užívateľov Medicare hospitalizovaných pre tieto spoločné podmienky pred a po implementácii Programu zníženia počtu readmisií v nemocniciach (HRRP).

Centrá pre Medicare & Medicaid Services (CMS) založili HRRP podľa zákona o dostupnej starostlivosti v roku 2010 s finančnými sankciami od roku 2012 pre nemocnice s vyššími než prijateľnými 30-dňovými readmisiami.

Po implementácii HRRP sa miera readmisie za cieľové podmienky znížila celoštátne a boli výzvy na rozšírenie programu o ďalšie podmienky.

Hoci sa potvrdilo, že program môže prispieť k väčšiemu využívaniu ambulantných pozorovacích pobytov a služieb tiesňového oddelenia, podľa nedávnych odhadov Medicare v súčasnosti šetrí približne 2 miliardy dolárov na hospitalizáciu.

"Niektorí tvorcovia politík požadovali rozšírenie HRRP na všetky hospitalizované stavy a zatiaľ sa domnievame, že by mali byť opatrnejší. Musíme urobiť hlboký ponor, aby sme skutočne porozumeli faktorom vedúcim k tomuto nárastu úmrtí a či sú skutočne ktoré súvisia s politikou, "povedal Wadhera theheart.org | Medscape Cardiology,

Prijímanie údajov širšiemu publiku

V nezvyčajnom ťahu niekoľko autorov článku napísalo stanovisko za New York Times, ktorý bol uverejnený súčasne s JAMA článku 21. decembra.

Wadhera vysvetlil tento krok: "Chceli sme zverejniť naše zistenia v kontexte predchádzajúceho výskumu HRRP a zdôrazniť, že doterajšie dôkazy o vzťahu medzi HRRP a zvýšenými úmrtnosťami sú zmiešané. Navrhujeme tiež cestu vpred pre HRRP tvárou v tvár tejto neistote a našou nádejou bolo podnietiť čestný a dôkladný dialóg medzi tvorcami politiky, lekármi a pacientmi, "povedal.

"V dôsledku tohto článku poskytli mnohí lekári po celej krajine, ktorí pracujú v rôznych prostrediach od bezpečnostnej siete po akademické po vidiecke nemocnice, popredné popisy toho, ako HRRP ovplyvnila starostlivosť o svojich pacientov.Tieto perspektívy sú neoceniteľné, a je dôležité, aby sme pri vývoji a implementácii nových politík zapojili lekárov a pacientov, "dodal.

"Spočiatku sa zdá, že redukčný program sa javil ako výherný úspech, ktorý si politickí predstavitelia dúfali," uviedol Wadhera a spoluautorky Karen Joynt-Maddox, MD, MPH, lekárska fakulta Washingtonskej univerzity v St. Louis, Missouri a MUDr. Robert Yeh , Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts doba, Ale tieto nové údaje naznačujú, že všetko nie je tak ružové, ako sa zdá.

"V dlhodobom horizonte by centrá pre služby Medicare a Medicaid Services mali vykonávať vyšetrovanie vzorov, ktoré my a ostatní podávajú správy. Mali by sme zvážiť všetky možnosti, od kódovania zmien nevhodného odvrátenia pacientov od pohotovosti k zmenám v rizikových faktoroch medzi Medicare Agentúra musí tiež zapojiť lekárov a pacientov, aby pochopili, ako tento program ovplyvnil "starostlivosť na zemi". "

Táto výzva na opätovné posúdenie 30-dňového metra readmisie v súčasnej dobe sa opakovala v a JAMA vydavateľ Gregg C. Fonarow, MD, Ronald Reagan UCLA Medical Center, Los Angeles, Kalifornia.

"Vzhľadom na tieto zistenia je povinnosťou Kongresu a CMS iniciovať urýchlené prehodnotenie a revíziu tejto politiky.Alternatívne stratégie môžu byť nasadené tak, aby efektívnejšie dosiahli cieľ zníženia počtu prípadov readmisie, ktoré by sa mohli vyhnúť, zlepšili výsledky pacientov s prioritami, ako je zdravotný stav, pričom lepšie chráni pacientov pred neúmyselným poškodením, vrátane úmrtí, ktorým sa dá predísť, "píše Fonarow.

Zvýšená úmrtnosť za 30 dní

Kohortová štúdia na úrovni pacientov zahŕňala celkovo 8,3 milióna hospitalizácií (priemerný vek pacientov, 79,6 rokov, 53,4% žien).

Pre HF bolo v priebehu 30 dní od prepustenia 3,2 milióna hospitalizácií a 270,517 úmrtí. Pre AMI bolo 1,8 milióna hospitalizácií a 128 088 úmrtí. Z 3,0 milióna hospitalizácií na pneumóniu bolo 246 154 úmrtí.

U pacientov s HF sa úmrtnosť po 30-dňovom ukončení pred vyčerpaním zvýšila pred ohlásením HRRP (nárast o 0,27% v porovnaní s aprílom 2005 – september 2007 až október 2007 – marec 2010), ale po náraste o 0,49% Oznámenie HRRP (apríl 2010 až september 2012, rozdiel v zmenách, 0,22%; P = 0,01) a 0,52% počas implementácie HRRP (október 2012 až marec 2015, rozdiel v zmenách, 0,25%; P = 0,001).

V prípade AMI sa oznamovacie obdobie HRRP (od roku 2010 do roku 2012) spájalo s poklesom 30-dňovej úmrtnosti (0,18% pred nárastom HRRP oproti 0,08% po ohlásení HRRP, rozdiel v zmenách, 0,26%; P = .01) a po implementácii HRRP sa významne nezmenila.

Tridsaťdňová mortalita bola stabilná počas základných období u pacientov s pneumóniou, ale významne sa zvýšila po oznámení o HRRP o 0,26% (rozdiel v zmene, 0,22%; P = 0,01) a opäť sa zvýšila o 0,44% po implementácii (rozdiel v zmene, 0,40%; P <.001).

"Pre zlyhanie srdca aj pre pneumóniu bol nárast počtu úmrtí po HRRP koncentrovaný u tých pacientov, ktorí po prepustení neboli prijatí do nemocnice," povedal Wadhera.

Štúdia je obmedzená svojou pozorovateľskou povahou a spoliehaním sa na administratívne údaje, ktoré obmedzujú závery o kauzalite, poznamenávajú autori.

Fonorow však v sprievodnom editoriku naznačuje, že kauzalita môže byť naznačená zistením, že celkový nárast úmrtnosti sa javil hlavne v prípade pacientov, ktorí neboli prijatí do nemocnice, ale zomreli do 30 dní od prepustenia.

"Toto zistenie predovšetkým zvyšuje pravdepodobnosť kauzálneho vzťahu medzi finančne motivovaným obmedzením hospitalizovaných readmisií a poškodením pozorovaným HRRP," povedal.

Oddelenie readmisie od úmrtnosti

Nové zistenia podporujú iné správy, ktoré naznačujú, že existujú nezamýšľané dôsledky spojené so zameraním na readmisiu ako metrika kvality. Zdá sa, že tieto štúdie priamo odporujú nedávnej pozorovacej štúdii uverejnenej v roku 2006 JAMA Network Open že pre viac ako 115 000 príjemcov liečebných nákladov na liečbu hospitalizovaných s HF na 416 stránkach v USA bolo zavedenie 30-dňových pravidiel opätovného priznania spojených s následným znížením 30-dňového a 1-ročného schvaľovania readmisie s rizikom , ale nedošlo k žiadnemu dôkazu o zvýšení úmrtnosti, ktorá by bola upravená po ukončení expozície.

"Ak sa pozriete na početné trendy v štúdii a našej štúdii, obidve naznačujú, že 30-dňová úmrtnosť po vyčerpaní sa zvýšila pri srdcovom zlyhaní a zápale pľúc, čo má dôležité klinické i verejné zdravie.Ak nesúhlasíme s tým, ako tieto zvýšenia súvisiace s HRRP, "vysvetlil Wadhera.

To potvrdila spoločnosť Fonorow: "Khera a kol. Uviedli nárast neupravených a 30-dňových úmrtností po vyčerpaní po prepustení u pacientov so srdcovým zlyhaním, ale autori dospeli k záveru, že nárast úmrtnosti sa začal pred implementáciou HRRP v roku 2010 bez významnej zmeny sklonu, a teda s politikou nesúvisí. "

Experti v oblasti zdravotnej politiky naďalej bojujú proti oddeľovaniu HRRP od 30-dňového readmisie a úmrtnosti a namiesto toho podporujú potrebu "presnej tvorby politiky", ktorá pred rozsiahlym zavedením systematicky skúma nové opatrenia.

Ashish K. Jha, MD, MPH, riaditeľ Harvardského globálneho zdravotného inštitútu v Cambridge, Massachusetts, napísal v redakcii, JAMA Network Open článok: "Signál od tvorcov politík je jasný – readmisia majú oveľa viac ako úmrtnosť – a tento signál sa musí zastaviť.

"HRRP sa snažil dostať nemocnice, aby sa sústredili na prechody starostlivosti, oblasť v zúfalej potrebe zlepšenia, avšak 8 rokov po prechode tohto programu stále nechápeme, či splnil svoj hlavný cieľ a za aké náklady. "

V ich New York Times článok Wadhera a spoluautori vzali tento argument na širokú verejnosť: "Osem rokov po vytvorení Programu na znižovanie spätnej väzby v nemocnici zostávame neisté, či má neúmyselne smrteľné dôsledky. To by malo byť preukázateľným pripomenutím toho, že predtým, ako sme svedení sľubným ale skúmané myšlienky, musíme najprv požadovať spoľahlivé dôkazy, že neublížia pacientom. "

Štúdia bola podporená centrom Richarda A. a Susana F. Smitha pre výsledky výskumu v kardiológii. Dr Fonorow získal podporu výskumu od národných inštitútov zdravia, konzultoval s Abbottom, Amgenom, Janssenom, Novartisom a Medtronicom a pôsobil ako člen riadiaceho výboru programu Get With With the Guidelines. Dr Wadhera je podporovaný grantom National Training of Health and predtým slúžil ako konzultant pre Regeneron.

JAMA, Publikované online 25. decembra 2018. Abstrakt, Editorial