Poruchy vzdialenej ischemickej kondicionácie v MI: CONDI-2 / ERIC-PPCI


PARIS – Diaľková ischemická klimatizácia (RIC) pred súčasným primárnym PCI nezlepšuje klinické výsledky u pacientov s infarktom myokardu s eleváciou segmentu ST (STEMI), podľa výsledkov štúdie CONDI ‑ 2 / ERIC ‑ PPCI.

RIC pred primárnou perkutánnou koronárnou intervenciou (PPCI), v porovnaní so štandardnou liečbou, nemala žiadny vplyv na primárny cieľový bod srdcovej smrti alebo hospitalizácie na zlyhanie srdca po 1 roku (9,4% oproti 8,6%; pomer rizika 1,10; P = 0,32).

Žiadny z vedľajších sledovaných parametrov, vrátane jednotlivých zložiek primárneho cieľového ukazovateľa, závažných nepriaznivých kardiovaskulárnych a cerebrálnych príhod, implantovateľného použitia kardioverzia-defibrilátora ani ovplyvnenia uvoľnením troponínu, nemal žiadny vplyv. Zistenie bolo v rámci podskupín konzistentné.

„Naša primerane poháňaná multicentrická štúdia priniesla spoľahlivé a konzistentné údaje naprieč rôznymi študijnými organizáciami, ktoré preukazujú, že vzdialené ischemické kondicionovanie nezlepšilo klinické výsledky po 12 mesiacoch u pacientov s STEMI, ktorí podstupujú primárne PCI,“ vyšetrovateľ koprimárov Hans Erik Bøtker, MD, Aarhus University Hospital , Dánsko, uviedlo na horúcej linke kongresu ESC 2019.

Výsledky sú sklamaním, pretože sa ukázalo, že RIC – dosiahnuté štyrmi 5-minútovými cyklami inflácie a deflácie manžety krvného tlaku v hornej časti paže – majú na zvieracích modeloch a predchádzajúcich štúdiách kardioprotektívne účinky na ischemicko-reperfúzne poškodenie.

V klinickom skúšaní CONDI-1 s dôkazom koncepcie sa RIC aplikovaná pred PPCI u pacientov s STEMI zlepšila záchrana myokardu a znížila stredná celková veľkosť infarktu zo 7% na 4% ľavej srdcovej komory a predné infarkty zo 16% na 8%. Priaznivý účinok sa javil najsilnejší u pacientov s najväčšími infarktmi.

V súčasnej štúdii bolo náhodne pridelených 5401 pacientov v Dánsku, Spojenom kráľovstve, Španielsku a Srbsku, ktorí dostávali samotný PPCI alebo PPCI plus RIC (autoRIC; CellAegis) podávané v ambulancii na ceste do nemocnice alebo do nemocnice, buď pred, alebo počas PPCI. Výsledky boli uverejnené súčasne v roku 2007 lanceta,

Špekulujúc na to, prečo sa RIC nepodarilo zlepšiť klinické výsledky, Bøtker navrhol, že pacienti s STEMI sú v súčasnosti tak dobre liečení PCI, že sa znížila reperfúzia ischémie ako cieľ ochrany v podstate preto, že veľkosť sa zdá byť malá a veľkosť infarktu je malá.

Môže sa tiež stať, že na pozorovanie prínosu je potrebné dlhšie sledovanie, uviedol. Aj keď to nie je prospektívne navrhnuté alebo poháňané pre klinické príhody, zvýšené záchranné množstvo myokardu s RIC bolo spojené s menším počtom závažných kardiovaskulárnych a cerebrálnych príhod pri strednom sledovaní 3,8 roka v prípade CONDI-1 as menším počtom závažných nepriaznivých srdcových príhod pri strednom sledovaní až 3,6 rokov v skúške LIPSIA CONDITIONING.

„Myslím si, že štúdia poskytuje definitívnu odpoveď u nekomplikovaných pacientov s STEMI, ktorí sa podrobujú modernej reperfúznej terapii s primárnym PCI v optimálnom prostredí pred a po nemocnici,“ povedal Bøtker. theheart.org | Medscape Cardiology, „Nemôžem vylúčiť, že RIC môžu pracovať u pacientov s vážnejším postihnutím, ako sú pacienti s kardiogénnym šokom a pacienti so zástavou srdca.“

„Z tohto dôvodu a preto, že RIC je jednoduchá a bezpečná modalita liečby – v našej štúdii sme nepozorovali žiadny nepriaznivý účinok – nie je dôvod opustiť liečbu,“ uviedol.

Bøtker poznamenal, že existuje niekoľko prebiehajúcich štúdií, vrátane štúdie RESIST v mozgovej príhode a štúdie CORIC-MI v STEMI, ktoré používajú rovnaký prístup ako táto štúdia, ale po revaskularizácii pokračujú v RIC v rôznom čase. Iné prebiehajúce štúdie srdcového zlyhania a mozgovej príhody používajú dlhšie obdobie RIC alebo „chronické RIC“.

Pozvaný diskutujúci Bernard Gersh, MBChB, DPhil z Mayo Clinic v Rochesteri, Minnesota, uviedol, že „výsledky tohto pokusu sú dôrazné a zdá sa, že pri rutinných vzdialených ischemických predpokladoch v riadení väčšiny neexistuje žiadna úloha – a zdôrazním najviac , možno nie všetci – ale väčšina pacientov s STEMI, ktorí podstupujú primárne PCI. Výsledky nemusia byť to, čo sme dúfali počuť, a ja zdieľam sklamanie doktora Bøtkera, ale údaje sa zdajú byť presvedčivé, pokiaľ ide o väčšinu populácie primárneho PCI. Je to to, čo to je."

Navrhol niečo, čo by sa mohlo „stratiť pri preklade“ medzi živočíšnymi modelmi a ľuďmi, čo by mohlo súvisieť s existujúcimi komorbiditami, vekom alebo načasovaním reperfúzie a RIC, no hlavný dôvod neutrálnych výsledkov je obmedzený.

„Keď máte srdcovú úmrtnosť, tak ako v tomto teste s asi 2%, je veľmi ťažké dokázať rozdiel, aj keď dokážete urobiť zmenu, a myslím si, že v tejto dobe žijeme,“ povedal.

Gersh prijal Bøtkerov návrh možného prínosu v iných populáciách pacientov, pričom zdôraznil nedávnu štúdiu, ktorú spoluautorom skúmal oneskorenia primárneho PCI u pacientov s STEMI, v ktorých 30-dňová úmrtnosť bola celkovo 2,8%, 50% u pacientov s kardiogénnym šokom a srdcom. zatknutie a 23,4% u pacientov s kardiogénnym šokom a bez zástavy srdca.

Z týchto pacientov povedal: „Toto je skupina, v ktorej môže existovať terapeutický cieľ. Vieme, že kardiogénny šok je vyvíjajúcim sa procesom a pri tejto 23% úmrtnosti možno ešte môže dôjsť k záchrane myokardu.“

Na stretnutí „Zoznámte sa s Trialistom“ na kongrese sa Gersh tiež pýtal, či môže mať RIC úlohu mimo „sofistikovaného prostredia“, kde sa testovalo, pričom poznamenáva, že veľa pacientov s STEMI žije veľmi ďaleko od revaskularizačného centra a že dokonca aj blízki môže byť oneskorené o niekoľko hodín v dôsledku počasia alebo dopravy.

V komentári sprevádzajúcom štúdiu Andrew Peter Vanezis, MD, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Kanada, píše, že zistenia jasne ukazujú, že RIC neprináša klinickým prínosom výsledky, ale že „výstražná poznámka sa týka iba času sledovania 1 rok: naše súčasné chápanie srdcovej prestavby po STEMI je také, že klinický prínos vyplývajúci z kardioprotektívnych zákrokov sa nemusí prejaviť skôr ako po 2 rokoch alebo možno aj dlhšie, a preto sa na štúdiu mohlo vzťahovať dlhšie obdobie sledovania. ““

Napriek tomu Vanezis dospel k záveru: „Možno je čas opustiť túto formu kardioprotekcie v prospech účinnejších terapií na predĺženie a zlepšenie života týchto pacientov.“

Štúdiu financovala Britská nadácia srdca, University College London, Dánska inovačná nadácia, Novo Nordisk Foundation a Trygfonden. Bøtker uvádza, že je akcionárom spoločnosti CellAegis. Vanezis nezverejnil žiadne relevantné finančné vzťahy.

Kongres Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) 2019: prezentácia 2303. Prezentované 1. septembra 2019.

The Lancet, Vydané 6. septembra 2019. Plný text, Editorial

Sledujte Patrice Wendling na Twitteri: @pwendl, Viac od theheart.org | Medscape Cardiology, pridajte sa k nám cvrlikání a Facebook