Bezrámová mozgová rádiochirurgia Možno prínosom pre pacientov, chirurgov


Skoré skúsenosti s ikonou gama nôž (GK) – nová forma bezrámovej stereotaktickej rádiochirurgie (SRS) – môžu predstavovať významný pokrok v chirurgii rakoviny mozgu tak pre pacientov, ako aj pre chirurgov.

Úrad pre potraviny a liečivá USA (FDA) schválil ikonu GK v roku 2015. Tento neinvazívny invazívny prístup k rádiochirurgii GK (GKRS) nevyžaduje pripevnenie tuhého rámu k hlave pacienta pomocou skrutiek na hlave, aby sa imobilizoval.

Vedci z Columbia University Irving Medical Center v New Yorku sa podelili o svoje skúsenosti s prvými 100 pacientmi liečenými v ústave s bezrámovou rádiochirurgickou modalitou. Zistili, že zariadenie je bezpečné a účinné, pričom zlepšuje pracovný postup chirurgov a umožňuje liečiť viac pacientov.

„Toto nové zariadenie Icon je prvý gama nôž, ktorý nevyžaduje, aby bol pacient zaradený do rámu Leksell G,“ uviedol hlavný autor MUDr. Michael B. Sisti, MD. Medscape Medical News. "Namiesto toho používa [noninvasive] plastová maska ​​s presnosťou na 0,5 mm, ktorá je rovnaká ako u rámu.

„Ale z pohľadu pacienta sú to zázračné veci. Skenovanie môžete vykonať kedykoľvek. Tiež nám to umožňuje plánovanie, keď pacient ešte nie je, čo výrazne zlepšuje zážitok pacienta a pracovný postup lekárov. “, povedala Sisti.

Štúdia bola uverejnená online 2. Augusta v Neurochirurgie.

Z pohľadu pacienta sú to zázračné veci. Skenovanie môžete vykonať kedykoľvek. Umožňuje nám to robiť plánovanie aj vtedy, keď pacient nie je ani tu, čo výrazne zlepšuje skúsenosti pacienta a pracovný postup lekárov.Michael B. Sisti, MD

Päťdesiatročná technika

Cobalt-60 SRS vyvinul švédsky neurochirurg Lars Leksell v 60. rokoch. Aj keď táto technika umožňuje neurochirurgom aplikovať cielenú radiačnú liečbu do mozgu s vysokou presnosťou, vyžaduje sa súčasné použitie rigidného stereotaktického rámu na imobilizáciu hlavy pacienta.

Rám je fixovaný kolíkmi na lebke pacienta, aby sa zabránilo pohybu počas liečby a definuje stereotaktický priestor tak, aby gama lúče presne zasiahli zamýšľaný cieľ.

Vedci poznamenávajú, že napriek obrovskej popularite a účinnosti má imobilizácia rámom Leksell G Frame niekoľko nedostatkov. Kolíky môžu byť nepohodlné a niekedy môžu spôsobiť komplikácie, vrátane infekcie a pretrvávajúcej bolesti v mieste vpichu.

Invazívna povaha rámu navyše z veľkej časti vylučuje chirurgov vo výkone multisession frakčnej rádiochirurgie.

Nové zariadenie GK Icon upúšťa od potreby pevného rámu. Zahŕňa palubnú skenerovú počítačovú tomografiu (CBCT) a infračervený systém riadenia toku infračerveného žiarenia.

Tieto prísady uľahčujú použitie termoplastickej masky na dosiahnutie imobilizácie, čo umožňuje, aby sa zobrazovanie a plánovanie uskutočňovali vopred a zefektívňovali ošetrenia. Maska sa tiež hodí na multisession frakčnú rádiochirurgiu.

Autori poznamenávajú, že napriek týmto pokrokom sú údaje o pacientoch liečených bezrámovým GKSR k dispozícii veľmi obmedzené.

„Komunita gama nožov je veľmi zablokovaná do 50 rokov neuveriteľnej práce, ktorá sa vykonala s rámom Leksell G,“ povedal Sisti. „A je ťažké poraziť tieto výsledky. Teraz však máme niečo nové, čo môže zlepšiť zážitok pacienta aj lekára.

"Takže niekto musí ísť najskôr, zhromaždiť údaje a podeliť sa o svoje skúsenosti, a to je to, čo robíme tu. V tomto článku uvádzame prvých 100 pacientov, ktorých sme liečili," uviedol.

V sérii prípadov bolo zahrnutých prvých 100 pacientov liečených v zariadení s bezrámovou modalitou od apríla 2017 do februára 2018.

Účastníci boli vybraní do GKRS po konzultácii s multidisciplinárnym tímom. Vo väčšine prípadov boli pacientom ponúknuté bezrámové možnosti s niekoľkými výnimkami vrátane:

  • <1 cm metastázy a / alebo metastázy v výrečných oblastiach, ako je mozgový kmeň alebo motorická / senzorická kôra.

  • Liečby, ktoré vyžadujú predpisovacie dávky> 21 Gy.

  • Pacienti, ktorí nemôžu dôkladne zostať v termoplastickej maske po dôkladnom vyhodnotení lekárom.

Žiadne problémy

Klinickí lekári tiež zvažovali rôznych pacientov s frakcionovaným (3-5 frakcií) GKSR. Patria sem jednotlivci s veľkými mozgovými metastázami alebo dutinami> 2,5 – 3 cm, vestibulárne schwanómy v blízkosti slimáka a predtým ožarovaní pacienti s recidivujúcimi gliómami.

Zobrazovanie na plánovanie bezrámovej techniky sa vykonáva pomocou MRI s použitím 1 mm, objemových, axiálnych snímok získaných z tela stavca C3. Obrázky sa importujú do plánovacieho softvéru a je definovaná hranica hlavy.

Bezrámová technika využíva termoplastickú masku, ktorá sa zahreje a potom sa vytvaruje cez tvár pacienta. Akonáhle sú pacienti imobilizovaní, rameno CBCT sa spustí do polohy a vykoná sa referenčný CBCT na definovanie základného stereotaktického priestoru.

Tento referenčný CBCT je potom začlenený do plánovacieho softvéru, po ktorom je prepočítané rozdelenie dávky a v prípade potreby naplánované úpravy. Druhá CBCT umožňuje lokalizáciu pred liečbou. Po preskúmaní a schválení novej upravenej 3D distribúcie a histogramov objemu a dávky sa uskutoční liečba.

Aj keď pacienti vyžadujú na lokalizáciu pri následných multifrakčných ošetreniach iba jeden CBCT, občas dôjde k zmršteniu masky, čo si vyžaduje vytvorenie nového, poznamenávajú vedci. Takéto prípady zvyčajne vyžadujú nový referenčný CBCT a lokalizáciu CBCT pred liečbou.

Počas liečby sú pacienti každý deň hodnotení radiačným onkológom aj špecializovanými sestrami. Jeden deň po liečbe dostanú telefonický hovor, aby vyhodnotili potenciálne vedľajšie účinky. Pacienti sa podrobujú fyzickému vyšetreniu a diagnostickému zobrazeniu po liečbe podľa individuálnych okolností.

Stredný vek pacientov zahrnutých do tejto série bol 67 rokov; 19 podstúpilo predchádzajúcu stereotaktickú rádiochirurgiu. Najbežnejšou primárnou malignitou pre metastázy bol nemalobunkový karcinóm pľúc (n = 18 pacientov; 43%), nasledovaný karcinómom prsníka (n = 5; 12%) a melanómom (n = 3; 7%). Medzi najbežnejšie nemetastatické lézie patrili meningiómy (n = 26), vestibulárne schwanómy (n = 16) a gliómy vysokej kvality (n = 9).

Presne 50% pacientov bolo liečených v jednej frakcii, 19% v troch denných frakciách a 31% v piatich denných frakciách. Medián liečebného času bol 17,7 minút (rozsah 5,8 až 61,7 minút). Celkom 13 pacientov podstúpilo opakované GKRS na liečenie celkom 14 lézií.

Vyšetrovatelia boli povzbudení, aby zistili, že počiatočné posuny pri prvej CBCT pred liečbou boli malé, pretože pacienti zostali imobilizovaní v termoplastickej maske.

Vo viacfrakčných režimoch mali nasledujúce CBCT mierne posuny na registráciu v stereotaktickom priestore. Celkovo malo 31 pacientov viac ako jednu lokalizačnú CBCT vrátane referenčného skenovania. Medzi časté dôvody opakovaného CBCT patrili pohyb, pacienti žiadajúci o prestávku alebo pacienti, ktorí netolerovali polohu liečby.

Päťdesiat pacientov malo sledovaciu MRI po ukončení liečby so stredným sledovaním 104 dní. Šestnásť lokálnych recidív bolo identifikovaných u deviatich pacientov s metastázami a sedem pacientov s gliómami vysokej kvality. Surový priemerný čas medzi bezrámovou rádiochirurgiou a recidívou bol 120 dní (rozsah 85 až 314 dní).

Nakoniec, 19 pacientov malo dokumentované vedľajšie účinky, ktoré možno pripísať GKRS alebo kombinovanej chirurgii a pooperačnej GKRS. Toto zahŕňalo osem pacientov s únavou stupňa 1, jeden s nevoľnosťou stupňa 1, štyria s bolesťou hlavy stupňa 1/2, traja s záchvatmi stupňa 1/2, jeden s amnéziou stupňa 2, dvaja s svalovou slabostou stupňa 2, jeden s svalovou slabosťou stupňa 3, jeden s cerebrálnym edémom 3. stupňa a jeden s intrakraniálnym krvácaním 4. stupňa a encefalitídou 4. stupňa.

„V podstate sme nemali u žiadneho z týchto pacientov problém s tým, čo považujeme za negatívnu nepriaznivú udalosť. Sledujem týchto pacientov od ich liečby a nikto nemá problém,“ povedal Sisti.

Bezrámová technika ponúka dve základné výhody – zlepšený pracovný postup a zvýšený počet pacientov oprávnených na liečbu GKRS kvôli frakcionácii, uviedla Sisti. Medscape Medical News,

Pri použití rigidného rámu Leksell G sa chirurgický proces zvyčajne začína skoro ráno a je náchylný na neočakávané poruchy a možnosť významných oneskorení. Na druhej strane táto bezrámová technika umožňuje flexibilitu plánovania, ktorá zlepšila pracovný tok v súprave GKRS a zvýšila pohodlie a pohodlie pacienta, uviedol.

„Skutočná výhoda z hľadiska lekára je, že nám to umožňuje robiť oveľa viac, ako sme doteraz robili. Maska nám umožňuje liečiť väčšie lézie s väčšou radiáciou bezpečnejšie, podľa nášho názoru. rozširuje indikácie rádiochirurgie, “uviedol Sisti.

Vyšetrovatelia nakoniec zistili, že bezrámový systém zvyšuje pohodlie a bezpečnosť pacienta tým, že eliminuje riziká spojené s pevným rámom, medzi ktoré patrí infekcia, zjazvenie, necitlivosť a bolesť v mieste vpichu.

„Pomysli na to z pohľadu pacienta. Neprijímajú predoperačné testy, žiadne lieky, žiadne sedácie. Jednoducho prichádzajú a potom odchádzajú. Milujem Ikonu a myslím, že to vyjde skvele. Naše výsledky sú zatiaľ vynikajúce “, povedala Sisti.

„Nie optimálne riešenie“

Pripomienky k zisteniam za rok 2006 Medscape Medical NewsL. Dade Lunsford, MD, ktorý sa štúdie nezúčastnil, uviedol, že bezrámová technológia predstavuje „správne riešenie“ pre správne vybraných pacientov.

„Ale podľa môjho názoru to nie je optimálne riešenie pre drvivú väčšinu pacientov, pre ktorých je rádiochirurgia Gamma Knife vhodným nástrojom,“ povedal Lunsford, profesor Lars Leksell a významný profesor, Oddelenie neurologickej chirurgie na University of Pittsburgh, Pennsylvania.

„Podľa našich skúseností je ikona optimálna pre pacientov s rakovinou v mozgu, či už ide o metastatickú rakovinu alebo primárnu rakovinu, a u niektorých pacientov mení pracovný postup, ako píše Sisti a jeho tím v článku.“

Napriek tomu Lunsford poznamenal, že tím v Columbii sa rozhodol používať túto technológiu na indikácie, s ktorými ešte nie je spokojný.

„S výnimkou veľmi zriedkavých prípadov neliečime nádory založené na lebke pomocou žiarenia s viac reláciami pomocou ikony. Maska má tiež významné obmedzenia, pokiaľ ide o jej spoľahlivosť a je zle tolerovaná u mnohých pacientov, najmä ak má pacient nejaké obavy súvisiace na klaustrofóbiu.

„V porovnaní s technikou založenou na snímkach, kde dokážeme pacientov ľahko upokojiť, musíme byť veľmi opatrní pri pohybe pacienta pomocou systému založeného na maskách,“ povedal Lunsford.

Nakoniec Lunsford poznamenal, že súčasná štúdia neponúka žiadne údaje o výsledkoch po bezrámovom prístupe. „Toto je pekné zhrnutie, ale nedefinuje sa, čo sa s týmito pacientmi stalo po zákroku,“ povedal. „A na čo sa treba zamerať v teréne nie je technológia, ale skôr dlhodobé výsledky. Zlepšujeme riziko a zároveň sa snažíme, aby bol pacient pohodlnejší? Zlepšujeme kontrolu a reakciu nádoru?“

Pre spoločnosť Sisti sa však táto technológia stala prínosom pre poskytovateľa aj pacienta. "Keby ste mi povedali, keď som to začal robiť v roku 1988, že by som nechal pacientov ísť na metro a vrátiť sa do práce po neurochirurgii, smial by som sa vám do tváre," povedal. „Ale to len ukazuje, ako technológia všetko prevratila.“

„Rovnako ako v prípade medicíny, aj tu bude nejaký úder,“ dodala Sisti. „A nemôžete sa hádať o skvelých výsledkoch gama noža s rámom Leksell G a jedným ošetrením; výsledky sú úžasné.“

Sisti a Lunsford nehlásili žiadne relevantné finančné vzťahy.

Neurochirurgie. Publikované online 2. augusta 2019. Celý text

Ak chcete získať viac noviniek o neurológii Medscape, pripojte sa k nám na Facebooku a na Facebooku cvrlikání