Analýza blastov nerešpektuje nevyriešený vysoký cTn v prípade podozrenia na ACS


Zvýšené hladiny kardiálneho troponínu (cTn) predpovedali neskoré závažné nežiaduce udalosti (MAE) ako smrť, infarkt myokardu (MI) alebo mŕtvica v skupine pacientov s podozrením na akútny koronárny syndróm (ACS) s veľkým počtom registrovaných pacientov, ktorí boli uvoľnení bez toho, aby dostali špecifickú diagnózu.

Predpovedali riziko MAE počas približne 5 rokov, a to aj u pacientov bez anamnézy MI, koronárnej choroby, srdcového zlyhania, zníženej ejekčnej frakcie ľavej komory, mŕtvice alebo ochorenia obličiek.

"Zvýšenie hladiny troponínu, aj keď nebolo jasné vysvetlenie, by sa malo považovať za vážny ukazovateľ, že niečo nie je správne," povedal Kai M. Eggers, MD, PhD, univerzita v Uppsale, Švédsko theheart.org | Medscape Cardiology,

Takže klinici, povedal, "by sa nemali zdráhať robiť diagnózu u týchto pacientov a nemali by negovať dôležitosť výsledkov troponínu."

Eggers je vedúcim autorom analýzy založenej na švédskom celoštátnom registri SWEDEHEART, ktorý bol uverejnený online 7. januára Časopis americkej kardiológie,

"Väčšina z týchto pacientov bola prijatá z dôvodu bolesti na hrudníku alebo nepohodlia, takže existovalo klinické podozrenie na akútny koronárny syndróm," povedal. "Ak má takýto pacient zvýšený troponín, pacient by mal byť naplánovaný na vhodné hospitalizovanie vrátane echokardiografie a istého koronárneho zobrazovania, či už ide o invazívnu angiografiu alebo CT vyšetrenie."

Aj keď testy nenaznačujú koronárne ochorenie, "pacienti sú stále ohrození a mali by byť prinajmenšom primerane a liberálne liečené statínmi a možno aj ACE inhibítormi, lieky, o ktorých vieme, sú kardioprotektívne."

Takéto upozornenia sú v súlade so štvrtou všeobecnou definíciou infarktu myokardu, uvoľnenou v roku 2018, ktorá klasifikuje zvýšenie troponínu bez objektívnych dôkazov ischémie ako poškodenia myokardu – čo môže mať akýkoľvek počet príčin.

Poškodenie a infarkt myokardu "sú dva samostatné entity, ktoré by sa mali považovať za samostatné," povedal Allan S. Jaffe, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, spoluautor správy z roku 2018, ktorá novo definovala IM.

Je dobre známe, že "kriticky chorí pacienti, ktorí majú zvýšené troponíny, majú nepriaznivú prognózu aj vtedy, keď sú vyčerpaní a dobre sa im darí," povedal theheart.org | Medscape Cardiology, "Problém je v tom, že mnohí klinickí lekári to nerozumejú." Akonáhle bol akútny infarkt myokardu vylúčený, mnoho klinikov si myslí, že všetko je dobré. "

Jaffe, ktorý nie je spoluautorkou súčasnej štúdie, povedal, že je to pripomienka, že pacienti so zvýšeným troponínom bez ischémie si zaslúžia ďalšie skúmanie.

"Moje podozrenie, aj keď to nie je dobre študované, je, že jedným z dôvodov, prečo má nepriaznivú prognózu, je to, že keď sa pacient vráti domov, troponín je mimo očami, mimo mysli." A to sa deje pri štandardných aj vysoko citlivých testoch, poznamenal.

"Podľa môjho názoru by sa malo vyskytnúť to, že keď sa títo pacienti vrátia späť, mali by sa skôr spýtať, či niečo spôsobuje zvýšenie troponínu."

Analýza zahŕňala 48 872 pacientov s prvým príjmom podozrivého ACS v rokoch 2005 až 2013, ktorí boli prepustení bez toho, aby dostali špecifickú diagnózu; pacienti s akútnym MI počas predchádzajúcich 8 týždňov boli vylúčení.

Zvýšenia boli definované v terciách s cTn úrovňou nad referenčnými koncentráciami ≤ 99 percentilov relevantnými pre každý špecifický cTn test, ktorý zahŕňal ako konvenčné, tak aj vysoko citlivé testy pre cTnI a cTnT od viacerých spoločností.

Približne 80% kohorty, 39.072 pacientov, preukázalo hladiny cTn pri alebo pod 99. percentil. U zvyšných 9800 pacientov s vyššími hladinami sa zvýšil výskyt kardiovaskulárnych rizikových faktorov a komorbidít so zvyšujúcim sa cTn tertilom.

Z celkovej kohorty sa u 15,4% vyskytlo MAE, definované ako smrť z akejkoľvek príčiny, MI, readmisia za zlyhanie srdca alebo mozgovú príhodu, v priemere 4,9 rokov.

Riziká pre zložený koncový bod MAE a každý z jeho jednotlivých komponentov výrazne vzrástli s každým krokom v cTn tertile. Riziká v najvyššom tertile sa zvýšili najmenej dvojnásobne pre každý typ MAE a viac ako trojnásobne sa zvýšili na mortalitu CV a na zlyhanie srdca.

Pomer rizika (HR) pre MAE upravený podľa veku, pohlavia, prijímacieho centra, roku prijatia a typu testu cTn v porovnaní s pacientmi s ≤ 99. percentilom pre hladiny cTn bol:

  • 1,25 (95% CI, 1,18 – 1,34) pre tertilu 1

  • 1,53 (95% CI, 1,40 – 1,67) pre tertilu 2

  • 2,59 (95% CI, 2,39 – 2,80) pre tertilu 3

Tieto zistenia boli významné P <.001 pre všetky tri terty.

Upravená HR (95% CI) * pre individuálne závažné nežiaduce udalosti, najvyššie dve Strata straty cTn vs najnižšia Stratum (≤ 99 percentil)

Endpoints Tertel 2, HR (95% CI) Tertel 3, HR (95% CI)
Úmrtnosť všetkých príčin 1,58 (1,43 – 1,75) 2,76 (2,52 – 3,02)
Úmrtnosť životopisu 2,00 (1,74 – 2,31) 3,27 (2,88 – 3,72)
Mortalita mimo CV 1,30 (1,13 – 1,49) 2,37 (2,09 – 2,68)
MI 2,08 (1,72 – 2,51) 2,85 (2,36 – 3,45)
Zástava srdca 1,77 (1,46 – 2,14) 3,38 (2,86 – 4,00)
Mŕtvica 1,35 (1,09 – 1,68) 1,98 (1,59 – 2,46)

P <.001 pre všetky HR okrem mŕtvice v tertile 2 (P = .005).

* Referenčná vrstva: ≤ 99. percentil (najnižšia) pre koncentráciu cTn. Najnižšia vrstva a vyššie po sebe nasledujúce tertily koncentrácie cTn definované pre každý bežný test cTnI od Abbott, Beckman Coulter a Siemens (46,5% kohorty) a bežných (38,5% kohorty) a vysoko citlivých (15% kohorty) cTnT od firmy Roche.

V nízkorizikovej kohorte pacientov bez komorbidít CV, renálnej dysfunkcie, dysfunkcie ľavej komory alebo významnej koronárnej stenózy bol HR 3,57 (95% CI, 2,30 až 5,54).

Lekári niekedy pokrývajú zvýšený troponín u pacientov s podozrením na ACS, ktorí testujú negatívnu ischémiu tým, že im dávajú nešpecifické názvy ako troponinémia, poznamenáva Eggers a jeho spoluautorov.

Tento termín "sa najčastejšie používa u pacientov, u ktorých neviete, čo sa stalo, nemáte vysvetlenie, aby ste sa pokúsili trivializovať to, pretože klinickí lekári nechcú byť trápení s pacientom, ktorí nemajú pochopiť, "povedal Eggers.

"Poranenie myokardu nie je benígny stav a nemalo by sa trivializovať s nepríjemnými a nezmyselnými náznakmi, ako je troponinémia," tvrdí editor, ktorý sprevádza analýzu.

Hoci neexistujú žiadne dôkazy založené terapie špecificky pre poškodenie myokardu, "vykonanie dôkladnej histórie a fyzického vyšetrenia je rozhodujúce pri hodnotení pacientov za týchto okolností a pri riešení akéhokoľvek zdravotného neporiadku," poznamenali James L. Januzzi, Jr, MD a Cian P McCarthy, MB, BCh, BAO, Massachusetts General Hospital, Boston.

"V rozsahu, v akom môže zranenie odrážať akékoľvek zaťaženie zdravotných stavov v čase diagnostiky," píšu, "je rozumné optimalizovať lekárske terapie pre kardiovaskulárne komorbidity, ako je hypertenzia, hyperlipidémia a diabetes mellitus, orientované ciele lekárskej terapie pre rizikové stavy, ako je srdcové zlyhanie. "

Spoločnosť Eggers oznámila, že získala grant od spoločnosti Abbott Laboratories, ktorá obchoduje s testami cTn. Zverejnenia pre ostatných autorov sú uvedené v správe. Jaffe povedal: "V súčasnej dobe alebo v priebehu rokov som konzultoval takmer všetky hlavné diagnostické spoločnosti." Januzzi zverejnila grantovú podporu od spoločností Roche Diagnostics, Abbott Diagnostics, Singulex, Prevencio a Cleveland Heart Labs; poradenstvo pre firmy Roche Diagnostics, MyoKardia, Abbott a Critical Diagnostics; a zúčastňovať sa na výboroch pre klinické koncové body alebo na monitorovacích tabuľkách bezpečnosti údajov pre Boehringer Ingelheim, Amgen, AbbVie, Janssen, Abbott a Siemens Diagnostics. McCarthy nezaznamenal žiadne relevantné finančné vzťahy.

J Am Coll Cardiol. Publikované online 7. januára 2019. Článok, Editorial

Nasledujte Steve Stiles na Twitteri: @ SteveStiles2, Viac informácií z theheart.org | Medscape Cardiology, nasledujte nás cvrlikání a Facebook.